Όπως επιβεβαιώθηκε από όλους τους μάρτυρες που κατέθεσαν ενώπιον της Επιτροπής, εάν είχαν τηρηθεί απαρέγκλιτα οι κανόνες του Γενικού Κανονισμού Κινήσεως (ΓΚΚ) από όλα τα εμπλεκόμενα μέρη, το δυστύχημα δεν θα είχε συμβεί. Μάλιστα, έστω μία από αυτές τις παραβιάσεις του ΓΚΚ αν δεν είχε συμβεί, θα μπορούσε να αποσοβήσει το δυστύχημα.

Σημειωτέον ότι ο ΓΚΚ του ΟΣΕ, ο οποίος εφόσον τηρείται πιστά εγγυάται την ασφαλή κυκλοφορία στο σιδηροδρομικό δίκτυο, είναι νομικά δεσμευτικός και χαρακτηρίστηκε από ειδικούς που κατέθεσαν στην Επιτροπή ως «ο ΚΟΚ του σιδηροδρόμου», «οι 10 Εντολές του Μωυσή», ακόμα και «Ευαγγέλιο» για το σιδηρόδρομο.

2. Τα αυτοματοποιημένα συστήματα διαχείρισης κυκλοφορίας – που σήμερα χρησιμοποιούνται σε μικρό μέρος του ευρωπαϊκού δικτύου – αναβαθμίζουν την ασφάλεια αλλά δεν εκμηδενίζουν τον κίνδυνο.

Τα συστήματα αυτά (σηματοδότηση, τηλεδιοίκηση, ETCS, GSMR) συμβάλουν στην ασφαλέστερη λειτουργία του σιδηροδρομικού δικτύου. Βέβαια δεν εκμηδενίζουν τον κίνδυνο, άλλωστε οι χειριστές τους είναι άνθρωποι. Όλα μαζί, συνδυαστικά, όπως προβλέπεται από το ERTMS, δηλαδή το ευρωπαϊκό σύστημα διαχείρισης της κυκλοφορίας των τραίνων, προσεγγίζουν πολύ μεγάλο βαθμό ασφάλειας και αποφυγής ατυχημάτων, εφόσον ταυτόχρονα τηρείται πιστά ο Γενικός Κανονισμός Κίνησης.

Η εφαρμογή του ERTMS θα είναι υποχρεωτική στις ευρωπαϊκές χώρες από το 2030. Μικρό ποσοστό των σιδηροδρομικών συστημάτων στις χώρες της ΕΕ εφαρμόζουν σήμερα στο σύνολο του το ERTMS. Είναι χαρακτηριστικό ότι το ETCS, το πιο αποτελεσματικό σύστημα, που παρέχει τη δυνατότητα αυτόματης ακινητοποίησης του τραίνου, είναι σε λειτουργία μόνο στο 14% των ευρωπαϊκών σιδηροδρόμων.

Επομένως, με βάση το ισχύον ευρωπαϊκό και εθνικό νομοθετικό πλαίσιο, η λειτουργία του σιδηροδρόμου χωρίς τα προαναφερόμενα συστήματα θεωρείται επιτρεπτή και ασφαλής, εφόσον τηρείται ο ΓΚΚ, όπως κατέθεσε το σύνολο σχεδόν των μαρτύρων που εξετάστηκαν.

3. Η εκτέλεση των συμβάσεων για την εγκατάσταση συστημάτων διαχείρισης κυκλοφορίας στο ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο υπήρξε για μεγάλη χρονική περίοδο προβληματική.

Από το 1985 έως το 2001 εγκαταστάθηκαν συστήματα που δεν τέθηκαν ποτέ ενιαία σε λειτουργία, η ανάταξή τους προβλέφθηκε με τη Σύμβαση 717 το 2014, ενώ άλλα συστήματα προβλέφθηκαν με συμβάσεις του 2006 και του 2007, που η ολοκλήρωσή τους καθυστέρησε.

4. Η διάσπαση του ΟΣΕ το 1996 με τη δημιουργία των θυγατρικών του εταιρειών ΕΡΓΟΣΕ, ΤΡΑΙΝΟΣΕ και ΓΑΙΑΟΣΕ, συνέτεινε στην προβληματικότητα εκτέλεσης των σιδηροδρομικών έργων.

Το πρόβλημα επιτάθηκε με την «πώληση» το 2017 της ΤΡΑΙΝΟΣΕ, με δυσμενέστατους για το Ελληνικό Δημόσιο όρους, στον κρατικό ιταλικό σιδηρόδρομο και στη συνέχεια με την πώληση το 2018 της ΕΕΣΣΤΥ στην ιδιωτική πλέον ΤΡΑΙΝΟΣΕ, με εξίσου δυσμενείς όρους.

5. Η υλοποίηση των συμβάσεων για τα αυτοματοποιημένα συστήματα επισπεύστηκε σημαντικά επί Υπουργίας Καραμανλή, ενώ ειδικά το έργο της 717 θα είχε καθυστερήσει κατά πολύ ακόμα, αν δεν είχε δοθεί παράταση αλλά είχε διαλυθεί και επαναπροκηρυχθεί.

Η σύμβαση 717/2014, για τα συστήματα σηματοδότησης και τηλεδιοίκησης, ενώ έπρεπε να είχε ολοκληρωθεί έως το 2016, είχε υλοποιηθεί μόνο σε ποσοστό 18%. Δόθηκε παράταση με αναγνώριση της αποκλειστικής υπαιτιότητας της ΕΡΓΟΣΕ για τις καθυστερήσεις και στη συνέχεια, έως το 2019 χορηγήθηκαν άλλες 5 παρατάσεις με συνυπευθυνότητα του Ελληνικού Δημοσίου.

Μετά τον Ιούλιο του 2019 έγινε σημαντική προσπάθεια να επιλυθούν τα χρονίζοντα προβλήματα, με αποτέλεσμα την ολοκλήρωση της 717 το Σεπτέμβριο 2023, παρά τα προβλήματα λόγω της πανδημίας COVID, της παγκόσμιας κρίσης και των καθυστερήσεων στην εφοδιαστική αλυσίδα.

Σχετικά με τη χορήγηση της 7ης παράτασης της Σύμβασης 717, μετά την αποδοχή σχετικής ένστασης από τον τότε Υπουργό Υποδομών και Μεταφορών Κ. Καραμανλή, θεωρείται απολύτως βέβαιο από την Επιτροπή ότι αν η παράταση αυτή δεν είχε δοθεί και η εργολαβία είχε διαλυθεί, το έργο της σύμβασης 717 δεν θα είχε ολοκληρωθεί ακόμη έως σήμερα.

Οι υπόλοιπες χρονίζουσες συμβάσεις για τα αυτοματοποιημένα συστήματα – που εκκρεμούσαν υπό πολλές Κυβερνήσεις – προχώρησαν αποφασιστικά την τελευταία 4ετία με αποτέλεσμα σήμερα να έχουν όλες ολοκληρωθεί στο μεγαλύτερο μέρος τους. Συγκεκριμένα το GSMR παραδόθηκε τελικά το 2021 και το ETCS τον Δεκέμβριο του 2023. Εκκρεμεί το GSMR και το ETCS επί των συρμών, όπου απαιτούνται ενέργειες της Hellenic Train, της ΓΑΙΑΟΣΕ και της ΡΑΣ.

Όλες οι αποφάσεις της πολιτικής ηγεσίας ελήφθησαν με την τήρηση των προβλεπομένων διαδικασιών με εισηγήσεις των αρμοδίων υπηρεσιών και με κριτήριο το δημόσιο συμφέρον.

6. Οι μηχανισμοί ελέγχου ασφαλείας των σιδηροδρομικών μεταφορών πρέπει να ενισχυθούν. Η ΡΑΣ αποτελεί τον πυλώνα ασφάλειας τόσο κατά την κοινοτική όσο και την εθνική νομοθεσία στα ζητήματα ασφάλειας του σιδηροδρόμου. Εφόσον είχε διαπιστώσει πολύ σοβαρά κενά ή ελλείψεις μπορούσε να προχωρήσει ακόμη και σε αναστολή της λειτουργίας του σιδηροδρόμου.

Επιπλέον, η Hellenic Train, εφόσον δεν διεκδικούσε απλώς υψηλότερες αποζημιώσεις αλλά είχε πράγματι διαπιστώσει σοβαρά ζητήματα ασφάλειας λόγω της κατάστασης της υποδομής και μη ολοκλήρωσης των συστημάτων, θα έπρεπε να είχε προχωρήσει σε άμεση αναστολή δρομολογίων.

Σε σχέση δε με τους Εθνικούς Κανόνες Ασφαλείας η Επιτροπή διαπίστωσε ότι η χώρα διαθέτει κανόνες εν ισχύ στον τομέα της ασφάλειας, με σημαντικότερο το Γενικό Κανονισμό Κίνησης, δηλαδή τον κανονισμό που παραβιάστηκε τη νύχτα του μοιραίου δυστυχήματος.

Σχετικά με τους Εθνικούς Κανόνες Ασφαλείας η Επιτροπή διαπίστωσε ότι η χώρα διαθέτει κανόνες εν ισχύ στον τομέα της ασφάλειας, με σημαντικότερο το Γενικό Κανονισμό Κίνησης, δηλαδή τον κανονισμό που παραβιάστηκε τη νύχτα του μοιραίου δυστυχήματος.

7. Ο ΟΣΕ πρέπει να ενισχυθεί, τόσο χρηματοδοτικά όσο και με ανθρώπινο δυναμικό.

Ο ΟΣΕ έχει υπάρξει εδώ και πολλά χρόνια ένας από τους μεγαλύτερους «ασθενείς» του Ελληνικού Δημοσίου. Οι δε μνημονιακές πολιτικές από το 2010 και μετά τον αποδυνάμωσαν, αφού έχασε πάνω από τους μισούς του εργαζομένους. Τα μέτρα που ελήφθησαν από το 2019 και μετά για αύξηση της χρηματοδότησης και των εργαζομένων πρέπει να συνεχιστούν με μεγαλύτερη ένταση.

8. Τα αίτια του δυστυχήματος πρέπει να διερευνηθούν ψύχραιμα, μακριά από πολιτική εκμετάλλευση, για να αποδοθεί δικαιοσύνη, όπως επιθυμεί η ελληνική κοινωνία.

Οι ευθύνες όλων των άμεσα εμπλεκομένων στο τραγικό δυστύχημα, καθώς και των προσώπων που κατείχαν υπεύθυνες θέσεις στους αρμόδιους οργανισμούς και εταιρείες, ελέγχονται ήδη από την τακτική δικαιοσύνη. Η ανάλυση από την Επιτροπή δεν ανέδειξε πράξεις ή παραλείψεις πολιτικών προσώπων που να συνδέονται με το δυστύχημα. Η πολιτική ευθύνη, αντικειμενικά αναλήφθηκε από τον τότε Υπουργό Κ. Καραμανλή με την άμεση παραίτησή του την ημέρα του τραγικού δυστυχήματος, πράξη που εκτός των άλλων διευκόλυνε τον έλεγχο της υπόθεσης.

9. Δεν υπήρξε προσπάθεια συγκάλυψης με παρεμβάσεις στον χώρο της μοιραίας σύγκρουσης.

Οι επιχειρησιακές παρεμβάσεις στο χώρο έγιναν με απόφαση των αρμοδίων επιχειρησιακών συλλογικών οργάνων με γνώμονα την ανάγκη μετακίνησης των κατεστραμμένων συρμών με βαρέως τύπου μηχανήματα, τα οποία έπρεπε να επιχειρούν σε ασφαλές και σταθερό έδαφος. Πάντως, διεξάγεται και έρευνα της δικαιοσύνης για τις επεμβάσεις των αρμοδίων οργάνων